Formulaire de plainte
ou de demande auprès
de l’ombudsman de
Sherbrooke

Pour obtenir plus de renseignements, n’hésitez pas à communiquer avec nous.

Ombudsman de Sherbrooke
819 563-7352
150, rue Queen, bureau 111
Sherbrooke (Québec)
J1M 1J6

ombudsman@ville.sherbrooke.qc.ca

Formulaire de demande / Téléchargez le formulaire

En signant le présent formulaire, je reconnais que le fait de faire appel aux services du Bureau de l’ombudsman de Sherbrooke n’a pas pour effet de suspendre les délais de prescription et de procédure prévus dans les lois et règlements du Québec.

Identification de la personne, du groupe ou de l'association qui formule la demande (renseignements obligatoires)

Nom :

Prénom :

Adresse :

Groupe ou association :

Arrondissement :

Ville :

Province :

Code postal :

Téléphone résidence :

Téléphone travail :

Télécopieur :

Courriel :

Description de la demande

1. Nature du problème pour lequel vous demandez une intervention.

2. Pour quelle raison croyez-vous que vous n'avez pas été traité correctement ou
que vos droits n'ont pas été respectés?

3. Précisez toutes les démarches entreprises à ce jour pour tenter de résoudre
ce problème.

4 . Nommez les représentants de la Ville de Sherbrooke avec lesquels vous avez
traité de ce dossier à ce jour (précisez leur nom, leur fonction, leur numéro de
téléphone et le numéro de dossier le cas échéant).

5. Joindre une copie et faire la liste ci-dessous de toute la correspondance et de
tous les documents pertinents. Vous pouvez joindre jusqu'à 5 documents différents.

(Formats de fichiers possibles : Word, JPG, PDF. Max : 2 Mo)

6. Nommez trois solutions qui seraient acceptables pour vous pour régler votre problématique avec la Ville de Sherbrooke.

Les renseignements fournis et les documents annexés au présent formulaire seront traités
de façon confidentielle et ne seront communiqués qu'aux seules personnes autorisées à
traiter cette demande. J'autorise les commissaires et le personnel du bureau de l'ombudsman
à prendre connaissance de tous les documents et renseignements me concernant requis
à l'étude de ma demande, et à cette fin, communiquer avec toute personne pouvant détenir
des renseignements relatifs à ma demande.

Veuillez laisser ce champ vide.

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