Formulaire de plainte
ou de demande auprès
de l’ombudsman de
Sherbrooke

Pour obtenir plus de renseignements, n’hésitez pas à communiquer avec nous.

Ombudsman de Sherbrooke
819 563-7352
C. P. 610
Sherbrooke (Québec)
J1H 5H9

Formulaire de demande

Identification de la personne, du groupe ou de l'association qui formule la demande (renseignements obligatoires)

Nom :

Prénom :

Adresse :

Groupe ou association :

Arrondissement :

Ville :

Province :

Code postal :

Téléphone résidence :

Téléphone travail :

Télécopieur :

Courriel :

Description de la demande

1. Nature du problème pour lequel vous demandez une intervention.

2. Pour quelle raison croyez-vous que vous n'avez pas été traité correctement ou
que vos droits n'ont pas été respectés?

3. Précisez toutes les démarches entreprises à ce jour pour tenter de résoudre
ce problème.

4 . Nommez les représentants de la Ville de Sherbrooke avec lesquels vous avez
traité de ce dossier à ce jour (précisez leur nom, leur fonction, leur numéro de
téléphone et le numéro de dossier le cas échéant).

5. Joindre une copie et faire la liste ci-dessous de toute la correspondance et de
tous les documents pertinents.


(Formats de fichiers possibles : Word, JPG, PDF. Max : 2 Mo)

6. Quelle est la solution que vous recherchez?

Les renseignements fournis et les documents annexés au présent formulaire seront traités
de façon confidentielle et ne seront communiqués qu'aux seules personnes autorisées à
traiter cette demande. J'autorise les commissaires et le personnel du bureau de l'ombudsman
à prendre connaissance de tous les documents et renseignements me concernant requis
à l'étude de ma demande, et à cette fin, communiquer avec toute personne pouvant détenir
des renseignements relatifs à ma demande.